| Rispondere SÌ o NO alle seguenti domande | SÌ | NO |
| 1) Un membro della vostra famiglia è morto improvvisamente per una causa cardiaca o inspiegabile? | [__] | [__] |
| Negli ultimi 12 mesi | | |
| 2) Ha provato dolore al petto, palpitazioni, respiro affannoso o malessere? | [__] | [__] |
| 3) Ha avuto un episodio di respiro sibilante (asma)? | [__] | [__] |
| 4) Ha avuto una perdita di conoscenza? | [__] | [__] |
| 5) Se hai smesso di praticare sport per 30 giorni o più per motivi di salute, l’hai ripreso senza il consenso di un medico? | [__] | [__] |
| 6) Ha iniziato un trattamento medico a lungo termine (escluse la contraccezione e la desensibilizzazione alle allergie)? | [__] | [__] |
| A oggi | | |
| 7) Avverti dolore, mancanza di forza o rigidità a seguito di un problema osseo, articolare o muscolare (frattura, storta, dislocazione, lacerazione, tendinite, ecc… ) accaduto negli ultimi 12 mesi? | [__] | [__] |
| 8) La tua pratica sportiva è stata interrotta per motivi di salute? | [__] | [__] |
| 9) Pensi di aver bisogno di un parere medico per continuare la tua pratica sportiva? | [__] | [__] |